Pilihan Obat Untuk Terapi Asma pada Anak

Pilihan Obat Untuk terapi Asma pada Anak

Pemberian obat alergi untuk penderita  asma bukan jalan keluar utama yang terbaik. Pemberian obat jangka panjang adalah bentuk kegagalan mengidentifikasi dan menghindari penyebab.

Penggunaan obat dan terapi Farmakologis pada anak dengan gangguan asma mencakup penggunaan agen kontrol seperti kortikosteroid inhalasi, cromolyn terhirup atau nedokromil, long-acting bronkodilator, teofilin, pengubah leukotriene, dan strategi yang lebih baru seperti penggunaan anti-immunoglobulin antibodi E (IgE) (omalizumab). Obat bantuan termasuk short-acting bronkodilator, kortikosteroid sistemik, dan ipratropium

Agonis b2-Adrenergik  Obat golongan ini digunakan untuk mengobati bronkospasme pada episode asma akut, dan digunakan untuk mencegah bronkospasme terkait dengan latihan-induced asma atau asma nokturnal. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa short-acting beta2-agonis seperti albuterol dapat menghasilkan hasil yang merugikan (misalnya, penurunan arus puncak atau peningkatan risiko eksaserbasi) pada pasien homozigot untuk arginin (Arg / Arg) pada posisi asam amino ke-16 dari beta-adrenergik reseptor gen dibandingkan dengan pasien homozigot untuk glisin (Gly-Gly). Temuan serupa dilaporkan untuk long-acting beta2-agonis, seperti salmeterol.Sebagai bronkodilator, b2-Agonis adalah obat yang paling poten dan berkerja cepat dan paling banyak dipakai untuk mengatasi serangan asma. Ada 2 golongan b2-agonis yang tersedia di Indonesia  yaitu yang bekerja cepat dan bekerja lambat, dan diberikan dalam bentuk inhalasi (metered dose inhaler), dengan nebulizer, atau serbuk yang dihirup (dry powder inhaler). Selain bekerja sebagai bronkodilatasi, b2-agonis meningkatkan fungsi clearance daripada silia, mengurangi edema dengan menghambat kebocoran kapiler dan mungkin menghambat kerja sel mast. Efek samping b2-agonis adalah tremor, takikardia dan anak cemas, yang semuanya ini akan berkurang bila b2-agonis diberikan lewat hirupan.   Untuk serangan asma dipakai b2-agonis yang bekerja cepat seperti, salbutamol, terbutalin atau pirbeterol, sedangkan salmeterol dan formeterol dipergunakan sebagai pengendali asma dengan mengkombinasikan kedua obat ini dengan steroid inhalasi dan  sebaiknya b2-agonis kerja lambat tidak dipergunakan sebagai monoterapi.

  • Albuterol sulfat (Proventil HFA, Ventolin HFA, ProAir HFA)
    Golongan beta2-agonis ini adalah bronkodilator yang paling umum digunakan yang tersedia dalam berbagai bentuk (misalnya, solusi untuk nebulization, MDI, PO solusi). Hal ini paling sering digunakan dalam terapi penyelamatan untuk gejala asma akut. Digunakan sesuai kebutuhan. Penggunaan jangka panjang dapat dikaitkan dengan tachyphylaxis karena beta2-reseptor downregulation dan hyposensitivity reseptor.
  • Pirbuterol (MAXair Autohaler)
    Pirbuterol tersedia sebagai inhaler napas-actuated atau biasa. Kemudahan administrasi dengan perangkat napas-actuated membuat pilihan yang menarik dalam pengobatan gejala akut pada anak-anak muda yang dinyatakan tidak dapat menggunakan MDI. Autohaler ini memberikan 200 mcg per aktuasi.

Long-Acting Beta2-Agonists Long-acting bronkodilator (LABA) tidak digunakan untuk pengobatan bronkospasme akut. Mereka digunakan untuk pengobatan pencegahan asma nokturnal atau latihan-induced gejala asma, misalnya. Saat ini, 2 LABA tersedia di Amerika Serikat: salmeterol (Serevent) dan formoterol (Foradil). Salmeterol dan formoterol tersedia sebagai produk kombinasi dengan kortikosteroid inhalasi di Amerika Serikat (Advair, Symbicort, Dulera). NET dapat meningkatkan kemungkinan episode asma yang parah dan kematian ketika orang-episode terjadi. Sebagian besar kasus ini terjadi pada pasien dengan asma berat dan / atau akut memburuk, mereka juga terjadi pada beberapa pasien dengan asma kurang parah. LABAs tidak dianggap lini pertama obat untuk mengobati asma. LABAs tidak boleh digunakan sebagai obat terisolasi dan harus ditambahkan ke rencana pengobatan asma hanya jika obat lain tidak mengontrol asma, termasuk penggunaan kortikosteroid rendah atau menengah-dosis. Jika digunakan sebagai obat terisolasi, LABAs harus diresepkan oleh subspecialist (yaitu, pulmonologist, alergi).

  • Salmeterol (Serevent Diskus)
    Ini persiapan long-acting suatu agonis beta2-digunakan terutama untuk mengobati gejala nokturnal atau latihan-induced. Ini tidak memiliki tindakan anti-inflamasi dan tidak diindikasikan dalam pengobatan episode bronchospastic akut. Ini dapat digunakan sebagai tambahan untuk kortikosteroid inhalasi untuk mengurangi efek negatif dari steroid. Obat disampaikan melalui DPI Diskus.
  • Formoterol (Foradil Aerolizer)
    Formoterol mengurangi bronkospasme dengan relaksasi otot polos bronchioles dalam kondisi yang berhubungan dengan asma.

Metilxantin Yang tergolong dalam metilxantin adalah teofilin dan aminofilin. Cara kerja obat ini adalah menghambat kerja ensim fosfodiesterase dan menghambat pemecahan cAMP menjadi 5’AMP yang tidak aktif. Obat ini dapat dipergunakan sebagai pengganti b2-agonis untuk mengatasi serangan asma atau kombinasi dengan b2-agonis oral atau inhalasi.

  • Teofilin (Theo-24, Theochron, Uniphyl)
    Teofilin tersedia dalam formulasi short-acting dan long-acting. Karena kebutuhan untuk memantau konsentrasi serum, agen ini jarang digunakan. Dosis dan frekuensi tergantung pada produk tertentu yang dipilih. Teofilin atau aminofilin lepas lambat dapat diberikan bersama dengan steroid inhalasi sebagai pengendali asma, juga pada asma berat aminofilin masih dapat dipakai dengan memberikannya secara parenteral. Untuk memperoleh fungsi paru yang baik, diperlukan konsentrasi aminofilin dalam darah antara 5-15 mg/ml dan efek samping terjadi bila kadar aminofilin dalam darah berada di atas 20 mg. Pemberian aminofilin intravena pada serangan berat/status asmatikus  dipertimbangkan. Bila dengan obat-obat standar di atas belum ada perbaikan, berikan loading dose 4-5 mg/kg BB, diencerkan dengan NaCl 0,9% dan diberikan perlahan-lahan dalam waktu 10 menit, dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,7-0,9 mg/kg BB/jam atau 5-6 mg/kg BB/8 jam. Efek samping yang sering dijumpai adalah iritasi lambung, insomia, palpitasi, dan pada dosis yang berlebihan dapat terjadi konvulsi. Agen-agen ini digunakan untuk kontrol jangka panjang dan pencegahan gejala, terutama gejala nokturnal.

Kortikosteroid Kortikosteroid adalah obat anti-inflamasi yang paling poten untuk pengobatan penyakit asma. Kerja obat ini melalui pelbagai cara, antara lain menghambat kerja sel inflamasi, mengambat kebocoran pembuluh darah kapiler, menurunkan produksi mukus dan meningkatkan kerja reseptor b-reseptor.

Steroid inhalasi
Steroid adalah anti-inflamasi paling ampuh agen. Bentuk inhalasi yang topikal aktif, buruk diserap, dan paling mungkin menyebabkan efek samping. Mereka digunakan untuk kontrol jangka panjang gejala dan penindasan, kontrol, dan pembalikan peradangan. Bentuk inhalasi mengurangi kebutuhan untuk kortikosteroid sistemik. Steroid inhalasi memblokir respon asma terlambat untuk alergen, mengurangi hyperresponsiveness napas, menghambat produksi sitokin, protein aktivasi adhesi, dan migrasi sel inflamasi dan aktivasi, dan sebaliknya beta2-reseptor downregulation dan subsensitivity (di episode asma akut dengan menggunakan NET). Walaupun pemberian steroid secara inhalasi mempunyai efek samping yang minimal (kecuali: kandidiasis oral), pada pemberian lama dan dosis tinggi akan menghambat pertumbuhan, sekitar 1-1,5 cm/tahun untuk bulan-bulan pertama pemakaian, dan pada pemakaian jangka panjang ternyata tidak berpengaruh banyak pada pertumbuhan. Walaupun demikian, perlu dipertimbangkan untuk dikombinasi dengan b-agonis kerja lambat, teofilin kerja lambat atau leukotriene receptor antagonist,bila untuk pengendali jangka panjang pasien resisten terhadap steroid inhalasi atau dosis steroid perlu ditingkatkan.

  • Ciclesonide (Alvesco)
    Ciclesonide adalah aerosol inhalasi kortikosteroid diindikasikan untuk pengobatan pemeliharaan asma sebagai terapi profilaksis pada pasien dewasa dan remaja berusia 12 dan lebih tua y. Tidak diindikasikan untuk menghilangkan bronkospasme akut.
    Kortikosteroid memiliki berbagai efek pada beberapa jenis sel (misalnya, sel mast, eosinofil, neutrofil, makrofag, limfosit) dan mediator (misalnya, histamines, eikosanoid, leukotrien, sitokin) yang terlibat dalam peradangan. Pasien individu mengalami waktu variabel onset dan tingkat bantuan gejala. Manfaat maksimal tidak mungkin dicapai selama 4 minggu atau lebih setelah memulai terapi.
    Setelah stabilitas asma dicapai, yang terbaik adalah untuk titrasi dengan dosis efektif terendah untuk mengurangi kemungkinan efek samping. Untuk pasien yang tidak memadai menanggapi dosis awal setelah 4 minggu terapi, dosis yang lebih tinggi dapat memberikan kontrol asma tambahan.
  • Beklometason (Qvar)
    Beklometason menghambat mekanisme bronkokonstriksi, menyebabkan relaksasi otot polos secara langsung, dan dapat menurunkan jumlah dan aktivitas sel-sel inflamasi, yang, pada gilirannya, mengurangi hyperresponsiveness napas. Hal ini tersedia sebagai 40 mcg / aktuasi atau 80 mcg / aktuasi.
  • Flutikason (Flovent Diskus, Flovent HFA)
    Flutikason memiliki aktivitas vasokonstriksi dan anti-inflamasi yang sangat poten. Memiliki potensi hipotalamus-hipofisis axis hambat yang lemah adrenocortical ketika dioleskan. Ini tersedia sebagai produk aerosol MDI (HFA) atau DPI (Diskus).
  • Budesonide dihirup (Pulmicort Flexhaler atau Respules)
    Budesonide memiliki aktivitas vasokonstriksi dan anti-inflamasi yang sangat poten. Memiliki potensi hipotalamus-hipofisis axis hambat yang lemah adrenocortical ketika dioleskan. Ini tersedia sebagai DPI di 90 mcg / aktuasi (memberikan sekitar 80 mcg / aktuasi) atau 180 mcg / aktuasi (memberikan sekitar 160 mcg / aktuasi). Sebuah susp nebulasi (yaitu, Respules) juga tersedia untuk anak-anak.
  • Furoate mometasone inhalasi bubuk (Asmanex Twisthaler)
    Furoate adalah kortikosteroid untuk inhalasi. Hal ini diindikasikan untuk asma sebagai terapi profilaksis.

TATALAKSANA ASMA JANGKA PANJANG

Obat asma dibagi 2 kelompok, yaitu:

  • obat pereda (reliever), yang digunakan untuk meredakan serangan atau gejala asma yang      timbul.
  • obat pengendali (controller) yang digunakan untuk mengatasi masalah dasar asma, yaitu inflamasi      kronik saluran napas. Pemakaian obat ini terus menerus dalam jangka waktu      yang relatif lama, bergantung pada derajat penyakit asma dan responsnya      terhadap pengobatan
  • ASMA EPISODIK JARANG Cukup diobati dengan obat pereda seperti b-agonis inhalasi, atau nebulisasi kerja pendek dan bila perlu saja, yaitu jika ada serangan/gejala. Teofilin makin kurang perannya dalam tatalaksana serangan asma, sebab batas keamanannya sempit. NAEPP menganjurkan penggunaan kromoglikat atau b-agonis kerja pendek sebelum aktivitas fisik atau pajanan dengan alergen.
  • ASMA PERSISTEN SEDANG NAEPP merekomendasikan kromoglikat atau steroid inhalasi sebagai obat pengendali. Pada anak sebaiknya obat pengendali dimulai dengan kromoglikat inhalasi dahulu, jika tidak berhasil diganti dengan steroid inhalasi. Bila dengan steroid saja asma belum dapat dikendalikan dengan baik, atau dosis steroid perlu ditingkatkan, sebagai terapi tambahan dapat digunakan b-agonis atau teofilin lepas lambat, atau leukotriene receptor antagonist (zafirlukastataumontelukast)atau leukotriene synthesis inhibitor (Zueliton).
  • ASMA PERSISTEN BERAT Pada asma berat sebagai obat pengendali adalah steroid inhalasi. Dalam keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan asma berat, dianjurkan untuk menggunakan steroid dosis tinggi dahulu, bila perlu disertai steroid oral jangka pendek (3-5 hari). Apabila dengan steroid inhalasi dicapai fungsi paru yang optimal atau perbaikan klinis yang mantap selama 1-2 bulan, maka dosis steroid dapat dikurangi bertahap sehingga tercapai dosis terkecil yang masih dapat mengendalikan asmanya. Sementara itu penggunaan b-agonis sebagai obat pereda tetap diteruskan. Sebaliknya bila dengan steroid hirupan asmanya belum terkendali, maka perlu dipertimbangkan tambahan pemberian b-agonis kerja lambat, teofilin lepas lambat, atau leukotriene modifier.

Jika dengan penambahan obat tersebut, asmanya tetap belum terkendali, obat tersebut diteruskan dan dosis steroid inhalasi dinaikkan, bahkan bila perlu diberikan steroid oral. Untuk steroid oral sebagai dosis awal dapat diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosis kemudian diturunkan sampai dosis terkecil dan diberikan selang sehari pada pagi hari.

Tatalaksana asma jangka panjang

Derajat asma Pengendali  (Controller) Pereda   (Reliever) 
Persisten   berat Terapi harian:Anti inflamasi:   kortikosteroid inhalasi (dosis tinggi) danBronkodilator kerja   panjang:  ß2 agonis   inhalasi/tablet kerja panjang, theophylline sustained-release  atauKortikosteroid/Prednisone  2mg/kg/hari    (max 60 mg perhari)Anti inflamasi:   kortikosteroid inhalasi (dosis rendah atau dosis tinggi) Bronkodilator kerja   cepat: ß2agonis inhalasiIntensitas terapi   tergantung pada seringnya eksaserbasi
Persisten sedang Terapi harian:Anti inflamasi:   salah satu dari kortikosteroid inhalasi (dosis rendah) atau cromolyn atau nedokromil   (anak-anak biasanya dimulai dari kromolin atau nedokromil).Dan jika   diperlukan:Bronkodilator   jangka panjang: salah satu dari b2-agonis inhalasi atau tablet kerja panjang, theophylline   sustained-release atau leukotriene receptor antagonist (LRA) Bronkodilator kerja   cepat: ß-2 agonis inhalasi untuk mengatasi gejala.Meski demikian,   penggunaan ß-2 agonis lebih dari 3-4 kali perhari atau penggunaan teratur   setiap hari mengindikasikan perlunya pengobatan tambahan
Episodik ringan Tidak diperlukan terapi   harian Bronkodilator kerja   cepat: ß2agonis inhalasi untuk mengatasi gejala.Intensitas terapi   tergantung pada seringnya eksaserbasiß2   agonis inhalasi, cro-molyn  sebelum olahraga

Referensi

  • Global strategy for asthma management and prevention. Global initiative for asthma (GINA) 2006. Available at http://ginasthma.org.
  • [Guideline] Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol. Nov 2007;120(5 Suppl):S94-138.
  • Lemanske RF, Green CG. Asthma in Infancy and Childhood. Dalam: Middleton E Jr, Ellis EF, penyunting. Allergy, Principle & Practice. 5th ed. St Louis, Mosby 1998, pp 877-900.
  • Warner JO. Guidelines for treatment of asthma. Dalam: Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ, penyunting. Pediatric Allergy; Principles and practice. St Louis 2003,pp 350-356.
  • Lemanske RF, Busse WW. Asthma. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:S502-S519.
  • Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, et al. Lansoprazole for children with poorly controlled asthma: a randomized controlled trial. JAMA. Jan 25 2012;307(4):373-81.
  • Brozek JL, Kraft M, Krishnan JA, Cloutier MM, Lazarus SC, Li JT, et al. Long-Acting ß2-Agonist Step-off in Patients With Controlled Asthma: Systematic Review With Meta-analysis. Arch Intern Med. Aug 27 2012;1-11.
  • [Best Evidence] Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. Jan 2006;129(1):15-26.
  • [Best Evidence] Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta-agonists with and without inhaled corticosteroids and catastrophic asthma events. Am J Med. Apr 2010;123(4):322-8.e2.
  • US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: New safety requirements for long-acting inhaled asthma medications called Long-Acting Beta-Agonists (LABA). Human Department of Health and Human services. Feb 18, 2010;1-4.
  • Lemanske RF, Mauger DT, Sorkness CA, et al. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J Med. March 30, 2010;362:975-85.
  • [Best Evidence] Rachelefsky G. Inhaled corticosteroids and asthma control in children: assessing impairment and risk. Pediatrics. Jan 2009;123(1):353-66.
  • Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, Boehmer SJ, Lemanske RF Jr, Mauger DT, et al. Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Feb 19 2011;377(9766):650-7.
  • Quon BS, Fitzgerald JM, Lemière C, Shahidi N, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. Dec 8 2010;CD007524.
  • Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med. Oct 12 2000;343(15):1064-9.
  • Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med. Oct 12 2000;343(15):1054-63.
  • Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add-on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest. Jan 2011;139(1):28-35.
  • Busse WW, Morgan WJ, Gergen PJ, Mitchell HE, Gern JE, Liu AH, et al. Randomized trial of omalizumab (anti-IgE) for asthma in inner-city children. N Engl J Med. Mar 17 2011;364(11):1005-15.
  • [Best Evidence] Cates CJ, Bestall J, Adams N. Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. Jan 25 2006;CD001491.
  • [Best Evidence] Vuillermin PJ, Robertson CF, Carlin JB, Brennan SL, Biscan MI, South M. Parent initiated prednisolone for acute asthma in children of school age: randomised controlled crossover trial. BMJ. Mar 1 2010;340:c843.
  • Halterman JS, Szilagyi PG, Fisher SG, Fagnano M, Tremblay P, Conn KM, et al. Randomized controlled trial to improve care for urban children with asthma: results of the school-based asthma therapy trial. Arch Pediatr Adolesc Med. Mar 2011;165(3):262-8.
  • Postma DS, O’Byrne PM, Pedersen S. Comparison of the effect of low-dose ciclesonide and fixed-dose fluticasone propionate and salmeterol combination on long-term asthma control. Chest. Feb 2011;139(2):311-8.

.

.

.

.

Artikel Terkait lainnya

.

.

.

.

ARTIKEL TEREKOMENDASI: Kumpulan Artikel Permasalahan Alergi Anak dan Imunologi, Dr Widodo Judarwanto, pediatrician

.

ARTIKEL TEREKOMENDASI:Kumpulan Artikel Alergi Pada Bayi, Dr Widodo Judarwanto Pediatrician

.

ARTIKEL FAVORIT:100 Artikel Alergi dan Imunologi Paling Favorit

Current Allergy Immunology by Widodo Judarwanto

The doctor of the future will give no medicine, but will instruct his patient in the care of the human frame, in diet and in the cause and prevention of disease.

Provided by

 www.allergyclinic.me

CHILDREN ALLERGY ONLINE CLINIC

Yudhasmara Foundation  www.allergyclinic.me

Clinical – Editor in Chief :

Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : judarwanto@gmail.com Creating-hashtag-on-twitter: @WidoJudarwanto  www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

Curriculum Vitae Widodo Judarwanto

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider.

Copyright © 2013, Children Allergy Clinic Online Information Education Network. All rights reserved

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s