Penanganan Terkini Erupsi Alergi Obat

Erupsi Alergi Obat

Erupsi Alergi Obat atau allergic drug eruption ialah reaksi alergik pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik. Erupsi obat hanmpir menyerupai menifestasi berbagai dermatosa. Morfologi sangat bervariasi termasuk morbilliform, urtikaria, papulosquamous, pustular, dan bulosa. Obat-obatan juga dapat menyebabkan pruritus dan dysesthesia tanpa letusan yang jelas. Diperkirakan kejadiannya 2% dari total pemakaian obat – obatan atau sebesar 15 – 20% dari keseluruhan efek samping pemakaian obat – obatan. Penyebab alergi obat yang tersering adalah golongan penisilin, sulfa, salisilat dan pirazolon. Adapun faktor risiko alergi obat antara lain jenis kelamin, sistem imunitas, usia, dosis, infeksi dan keganasan serta atopik. Manifestasi alergi obat dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena atau menurut mekanisme kerusakan jaringan akibat reaksi imunologis Gell dan Coombs (tipe I sampai dengan IV). Tanda dan gejala erupsi obat yaitu bercak kemerahan, eritema, demam, limfadenopati dan nyeri pada mulut. Diagnosis erupsi obat adalah anamnesis dan uji kulit. Pemeriksaan penunjang erupsi obat dengan pemeriksaan in vivo serta in vitro. 

Erupsi Alergi Obat atau allergic drug eruption ialah reaksi alergik pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik. Erupsi Alergi Obat merupakan reaksi hipersensitivitas yang ditandai oleh satu atau lebih makula yang berbatas jelas, berbentuk bulat atau oval dengan ukuran lesi bervariasidari beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter. Gambaran yang khas dari Erupsi Alergi Obat adalah kecenderungannya untuk berulang di tempat lesi yang sama bila terpapar kembali dengan obat yang sama. Diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2% dari total pemakaian obat – obatan  atau sebesar 15 – 20% dari keseluruhan efek samping pemakaian obat – obatan.

Jenis obat penyebab alergi sangat bervariasi dan berbeda menurut waktu, tempat dan jenis penelitian yang dilaporkan. Tingginya angka kejadian alergi obat tampak berhubungan erat dengan kekerapan pemakaian obat tersebut. Diduga risiko terjadinya reaksi alergi sekitar 1 – 3% terhadap sebagian besar jenis obat. Pada umumnya laporan tentang obat tersering penyebab alergi adalah golongan penisilin, sulfa, salisilat dan pirazolon. Obat lain yang sering pula dilaporkan adalah analgetik lain (asam mefenamat), antikonvulsan (dilantin, mesantoin, tridion), sedatif (terutama luminal) dan trankuilizer (fenotiazin, fenergan, klorpromazin, meprobamat). Tetapi, alergi obat dengan gejala klinis berat paling sering dihubungkan dengan penisilin dan sulfa.

Reaksi Erupsi Alergi Obat harus dipertimbangkan dalam setiap pasien yang menerima  obat dan yang tiba-tiba mengakibatkan erupsi kulit simetris. Obat-obat yang dikenal untuk menyebabkan reaksi kulit termasuk agen antimikroba, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), sitokin, agen kemoterapi, antikonvulsan, dan agen psikotropika. Identifikasi dan penghentianm obat dapat membantu membatasi efek racun yang terkait dengan obat. Keputusan untuk menghentikan obat yang berpotensi penting sering menyajikan dilema.

FAKTOR RISIKO ALERGI OBAT

  • Jenis Kelamin Wanita mempunyai risiko untuk mengalami gangguan ini jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan pria.
  • Sistem Imunitas
    Erupsi alergi obat lebih mudah terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan sistem imun.
  • Usia Alergi obat dapat terjadi pada semua golongan umur terutama anak – anak dan orang dewasa. Pada anak – anak disebabkan perkembangan sistem imunologi yang belum sempurna. Sebaliknya, pada orang dewasa disebabkan karena lebih seringnya berkontak dengan bahan antigenetik.
  • Dosis Pemberian obat yang intermitten dengan dosis tinggi akan memudahkan timbulnya sensitisasi. Tetapi, jika sudah melalui fase induksi, dosis yang sangat kecil sekalipun sudah dapat menimbulkan reaksi alergi.
  • Infeksi dan Keganasan Mortalitas tinggi lainnya juga ditemukan pada penderita erupsi obat berat yang disertai dengan keganasan.
  • Atopik Faktor risiko yang bersifat atopik ini masih dalam perdebatan.

Patofisiologi

Mekanisme terjadinya erupsi alergi obat dapat terjadi secara nonimunologik dan imunologik (alergik), tetapi sebagian besar merupakan reaksi imunologik. Pada mekanisme imunologik, erupsi alergi obat terjadi pada pemberian obat kepada pasien yang sudah tersensitasi dengan obat tersebut. Obat dengan berat molekul yang rendah awalnya berperan sebagai antigen yang tidak lengkap (hapten). Obat atau metabolitnya yang berupa hapten ini harus berkonjugasi dahulu dengan protein, misalnya jaringan, serum atau protein dari membran sel untuk membentuk antigen yaitu kompleks hapten protein. Obat dengan berat molekul yang tinggi dapat berfungsi langsung sebagai antigen lengkap. Sehingga mengakibatkan terjadinya erupsi obat.

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi alergi obat dapat diklasifikasikan menurut organ yang terkena atau menurut mekanisme kerusakan jaringan akibat reaksi imunologis Gell dan Coombs (tipe I sampai dengan IV).

  • Tipe I (Hipersensivitas Tipe Cepat) Manifestasi yang terjadi merupakan efek mediator kimia akibat reaksi antigen dengan IgE yang telah terbentuk menyebabkan kontraksi otot polos. Meningkatnya permeabilitas kapiler serta hipersekresi kelenjar mukus. a) Kejang bronkus gejalanya berupa sesak, kadang – kadang kejang bronkus disertai kejang laring. Bila disertai edema laring keadaan karena pasien tidak dapat atau sangat sulit bernapas. b) Urtikaria, c) Angiodema, d) Pingsan dan hipotensi. Renjatan anafilatik dapat terjadi beberapa menit setelah suntikan seperti penisilin.
    Manifestasi klinis renjatan anafilatik dapat terjadi dalam waktu 30 menit setelah pemberian obat, karena hal tersebut mengenai beberapa organ dan secara potensial membahayakan. Reaksi ini sering disebut sebgai anafilaksis. Penyebab yang tersering adalah penisilin.
    Pada tipe I ini terjadi beberapa fase yaitu :
    a. Fase sensitasi yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE;
    b. Fase aktivasi yaitu fase yang terjadi karena paparan ulang antigen spesifik. Akibat aktivasi ini sel mast basofil mengeluarkan kandungan yang berbentuk granual yang dapat menimbulkan reaksi;
    c. Fase efektor yaitu fase terjadinya respon imun yang kompleks akibat pelepasan mediator.
  • Reaksi hipersensivitas tipe II atau reaksi sitotaksik terjadi karena terbentuknya IgM atau IgG oleh pajanan antigen. Antibodi tersebut dapat mengaktifkan sel – sel yang memiliki reseptornya (FcgR). Ikatan antibodi antigen juga dapat mengaktifkan komplemen melalui reseptor komplemen.
    Manifestasi klinis reaksi alergi tipe II umumnya berupa kelainan darah seperti anemia hemolitik, trombositopena, eosinofilia dan granulasitopenia. Nefritis interstisial dapat juga merupakan reaksi alergi tipe ini.
  • Tipe III Reaksi kompleks imun dan akan terjadi bila kompleks ini mengendap pada jaringan. Antibodi yang berperan di sini ialah IgM dan IgG. Kompleks ini akan mengaktifkan pertahanan tubuh yaitu dengan penglepasan komplemen.
    Manifestasi klinis reaksi alergi tipe III dapat berupa :
    a. Demam;
    b. Limfadenopati;
    c. Kelainan sendia, artralgia dan efusi sendi;
    d. Urtikaria, angiodema, eritema, makulopapula, eritema multiforme. Gejala tersebut sering disertai pruritis;
    e. Lainnnya seperti kejang perut, mual, neuritis optik, glomerulonefritis, sindrom lupus eritematosus sistemk serta vaskulitis.
    Gejala tadi timbul 5 – 20 hari setelah pemberian obat, tetapi bila sebelumnya pernah mendapat obat tersebut gejalanya dalam waktu 1 – 5 hari.
  • Tipe IV Delayed Type Hypersensitivity (DTH) juga dikenal sebagai Cell Mediated Imunity (reaksi imun seluler). Pada reaksi ini tidak ada peranan antibodi. Reaksi terjadi karena respon sel T yang telah disensitasi oleh antigen tertentu.
    Berbagai jenis Delayed Type Hypersensitivity (DTH) antara lain :
    a. Cutaneous Basophil Hypersensitivity;
    b. Hipersensivitas kontak (kontak dermatits);
    c. Reaksi tuberkulin;
    d. Reaksi granuloma.
    Manifestasi klinis reaksi alergi tipe IV dapat berupa reaksi paru akut seperti demam, sesak, batuk, infiltrat paru dan efusi pleura. Obat yang tersering menyebabkan reaksi ini yaitu nitrofurantion, nefritis intersyisial, ensefalomielitis dan hepatitis. Namun, dermatitis merupakan manifestasi yang paling sering. Kadang – kadang gejala baru timbul bertahun – tahun setelah sensitasi. Contohnya, pemakaian obat tropikal (sulfa, penisilin atau antihistamin). Bila pasien telah sensitif, gejala dapat muncul 18 – 24 jam setelah obat dioleskan.

TANDA dan GEJALA

  • Bercak kemerahan akibat barbiturate mungkin terdapat pada telapak tangan dan kaki;
  • Biasanya berupa eritema atau morbiliform, kadang – kadang disertai dengan demam, limfadenopati dan nyeri pada mulut.

DIAGNOSIS

  • Anamnesis Riwayat penyakit merupakan cara yang paling penting untuk diagnosis alergi obat karena cara – cara pemeriksaan yang ada sekarang masih rumit dan hasilnya juga belum memuaskan. Kesulitan yang sering timbul yaitu apakah gejala yang dicurigai timbul sebagai manfestasi alergi obat. Masalah tersebut lebih sulit lagi bila pada saat yang sama pasien mendapat lebih dari satu macam obat.
    Hal – hal yang perlu diperhatikan pada anamnesis pasien alergi obat adalah : Riwayat pemakaian obat masa lalu dan catat bila ada reaksi; Manifestasi klinis alergi obat sering dihubungkan dengan jenis obat tertentu; Pemakaian obat topikal (salep) antibiotik jangka lama merupakan salah satu jalan terjadinya sensitasi obat yang harus diperhatikan; Diagnosis alergi obat sangat mungkin bila gejala menghilang setelah obat dihentikan dan timbul kembali bila pasien diberikan obat yang sama; Catat semua obat yang dipakai pasien termasuk vitamin, tonikum dan obat yang sebelumnya sering dipakai, tetapi tidak menimbulkan gejala alergi obat; Catat lama pemakaian serta riwayat obat obat sebelumnya. Alergi obat sering timbul bila obat diberikan secara berselang – seling, berulang – ulang serta dosis tinggi secara parental; Lama waktu yang diperlukan mulai dari pemakaian obat sampai timbulnya gejala. Pada reaksi anafilaksis gejala timbul segera, tetapi kadang – kadang gejala alergi obat baru timbul 7 – 10 hari setelah pemakian pertama.
  • Uji Kulit Uji kulit yang ada saat ini hanya terbatas pada beberapa macam obat (penisilin, insulin, sediaan serum), sedangkan untuk obat – obatan yang lain masih diragukan nilainya. Hal ini dikarenakan : Beberapa macam obat bersifat sebagai pencetus lepasnya histamin (kodein, tiamin) sehingga uji positif yang terjadi adalah semu; Konsentrasi obat terlalu tinggi juga menimbulkan hasil positif semu. Sebagian besar obat mempunyai berat molekul kecil sehingga hanya merupakan hapten. Oleh sebab itu, sukar untuk menentukan antigennya; Kebanyakan reaksi alergi obat disebabkan hasil metabolismenya dan bukan oleh obat aslinya, sehingga bila kita melakukan uji kulit dengan obat aslinya hasilnya kurang dapat dipertanggung jawabkan kecuali penisilin yang diketahui hasil metabolismenya serta obat – obat yang mempunyai berat molekul besar (insulin, ACTH, serum serta vaksin yang mengandung protein telur).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat alergi adalah :

  • Pemeriksaan in vivo Uji kulit yang tepat dilakukan memakai bahan yang bersifat imunogenik yaitu determinan antigen dari obat atau metabolitnya. Bahan uji kulit harus bersifat non iritatif untuk menghindari positif palsu. Uji ini manfaatnya sangat terbatas karena baru sedikit sekali determinan antigen obat yang sudah diketahui dan tersedia untuk uji kulit. Dengan uji kulit hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap makro molekul seperti insulin, antisera, ekstrak organ, sedangkan untuk mikromolekul sejauh ini hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap penisilin saja.

Uji ini antara lain :

  • Uji Tempel (patch test) Uji tempel sering dipakai untuk membuktikan dermatitis kontak. Suatu seri sediaan uji tempel yang mengandung berbagai obat ditempelkan pada kulit (biasanya daerah punggung) untuk dinilai 48 – 72 jam kemudian. Uji tempel dikatakan positif bila terjadi erupsi pruritus, eritema dan vesikular yang serupa dengan reaksi. Klinis alergi sebelumnya, tetapi dengan intensitas dan skala lebih ringan.
  • Uji Tusuk (prick/scratch test) Uji tusuk dapat digunakan untuk mengkonfirmasi adanya reaksi tipe I, dengan adanya deteksi kompleks antigen IgE spesifik. Uji kulit dapat dilakukan dengan memakai bahan yang bersifat imunogenik yaitu determinan antigen dari obat atau metabolitnya. Bahan untuk uji kulit harus bersifat non iritatif untuk menghindarkan positif palsu. Uji kulit sebetulnya merupakan cara yang efektif untuk diagnosis penyakit atopik, tetapi manfaatnya terbatas untuk alergi obat karena pada saat ini baru sedikit sekali determinan antigen obat yang sudah diketahui. Dengan uji kulit hanya dapat diidentifikasi alergi terhadap makromolekul (insulin, antisera, ekstrak organ), sedangkan untuk mikromolekul sejauh ini hanya dapat mengidentifikasi alergi terhadap penisilin saja. Hasil negatif hanya berarti pada uji kulit penisilin.
  • Uji Provokasi (exposure test) Uji provokasi dapat memastikan diagnosis alergi obat, tetapi merupakan prosedur diagnostik terbatas karena mengandung resiko yang berbahaya yaitu terjadinya anafilaksis sehingga hanya dianjurkan dilakukan ditempat yang memiliki fasilitas dan tenaga yang memadai. Karena itu maka uji provokasi merupakan kontra indikasi untuk alergi obat yang berat misalnya anafilaksis, sindroma Steven Johnson, dermatitis eksfoliatif, kelainan hematologi, eritema vesiko bulosa. Uji provokasi dilakukan setelah eliminasi yang lamanya tergantung dari masa paruh setiap obat.
  • Pemeriksaan in vitro
    Uji in vitro untuk alergi obat lebih lazim digunakan dalam penelitian. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain IgG dan IgM spesifik, uji aglutinasi dan lisis sel darah merah, RAST, uji pelepasan histamin, uji sensitisasi jaringan (basofil atau lerkosit serta esai sitokin dan reseptor sel), sedangkan pemeriksaan rutin seperti IgE total dan spesifik, uji Coomb’s, uji komplemen dan lain – lain bukanlah untuk konfirmasi alergi obat. Tujuan dari uji ini untuk membantu membedakan apakah reaksi kulit yang terjadi pada individu tersebut disebabkan karena obat atau bukan.

Diagnosis banding

  • Acute Febrile Neutrophilic Dermatosis
  • Contact Dermatitis, Allergic
  • Contact Dermatitis, Irritant
  • Erythema Multiforme
  • Erythema Nodosum
  • Erythroderma (Generalized Exfoliative Dermatitis)
  • Gianotti-Crosti Syndrome (Papular Acrodermatitis of Childhood)
  • Graft Versus Host Disease
  • Hypersensitivity Vasculitis (Leukocytoclastic Vasculitis)
  • Lichen Planus
  • Measles, Rubeola
  • Pityriasis Rosea
  • Porphyria Cutanea Tarda
  • Psoriasis, Pustular
  • Rubella
  • Syphilis
  • Urticaria, Acute
  • Urticaria, Chronic

 

PENATALAKSANAAN

  • Melindungi kulit, pemberian obat yang diduga menjadi penyebab erupsi kulit harus dihentikan segera
  • Menjaga kondisi pasien dengan selalu melakukan pengawasan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan;
  • Transfusi darah bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2 – 3 hari, khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik;
  • Menjaga kondisi fisik pasien termasuk asupan nutrisi dan cairan tubuhnya. Berikan cairan via infus bila perlu. Pengaturan keseimbangan cairan elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, misalnya berupa glukosa 5% dan larutan Darrow.
  • Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. Obat kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema fikstum dan PEGA karena erupsi obat alergi. Dosis standar untuk orang dewasa adalah 3 x 10 mg sampai 4 x 10 mg sehari. Pengobatan eryhema multiforme major, SSJ dan NET pertama kali adalah menghentikan obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat suportif seperti perawatan luka dan NET perawatan gizi penderita. Penggunaan glukortikoid untuk pengobatan SSJ dan masih kontroversial. Pertama kali dilakukan pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG) terbukti dapat menurunkan progresifitas penyakit ini dalam jangka waktu 48 jam. Untuk selanjutnya IVIG diberikan sebanyak 0.2 – 0.75 g/kg selama 4 hari pertama.
  • Antihistamin Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal, kecuali pada urtikaria, efeknya kurang jika dibandingkan dengan kortikosteroid.
  • Topikal Pengobatan topikal tergantung pada keadaan kelainan kulit, apakah kering atau basah. Jika dalam keadaan kering dapat diberikan bedak salisilat 2% ditambah dengan obat antipruritus seperti mentol ½ – 1% untuk mengurangi rasa gatal. Jika dalam keadaan basah perlu digunakan kompres, misalnya larutan asam salisilat 1%.
    Pada bentuk purpura dan eritema nodosum tidak diperlukan pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum, jika kelainan membasah dapat diberikan krim kortikosteroid, misalnya hidrokortison 1% – 2 ½%. Pada eritroderma dengan kelainan berupa eritema yang menyeluruh dan mengalami skuamasi dapat diberikan salep lanolin 10% yang dioleskan sebagian – sebagian. Terapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sofratulle atau krim sulfadiazin perak.

Farmakoterapi

Terapi Erupsi Alergi Obat yang paling terutama mendukung di alam. Erupsi Morbilliform diperlakukan dengan antihistamin oral dan steroid topikal. IVIG saat ini agen yang paling umum digunakan untuk mengobati TEN. Siklosporin juga mungkin memiliki peran dalam pengobatan TEN. Prednisone dapat digunakan dalam pengobatan sindrom hipersensitivitas dengan hati dan keterlibatan paru-paru, serum sickness yang parah seperti reaksi, dan sindrom manis.

Antihistamin generasi pertama Obat ini melawan reseptor H1 dan memblokir pelepasan histamin. Mereka memberikan bantuan gejala pruritus dan membantu meningkatkan letusan.

  • Hidroksizin HCl (Anxanil, Atarax, Atozine, Durrax, Vistaril) Antagonizes reseptor H1 di pinggiran. Dapat menekan aktivitas histamin dalam SSP subkortikal. Tersedia sebagai 10 -, 25 -, 50 -, atau 100 mg-tab.
  • Diphenhydramine HCl (Benadryl, Chesty, Diphen, AllerMax) Untuk mengurangi gejala-gejala gejala alergi yang disebabkan oleh pelepasan histamin dalam reaksi kekebalan.

Antihistamin generasi kedua, nonsedating Agen-agen ini menyebabkan kurang, mengantuk dibandingkan generasi pertama

  • Loratadin (Claritin) Selektif menghambat reseptor perifer histamin H1.
  • Kortikosteroid Agen topikal memberikan bantuan gejala pruritus. Steroid sistemik digunakan pada orang dengan sindrom hipersensitivitas, serum sickness yang parah seperti reaksi, dan sindrom manis.
  • Desonide Untuk inflamasi dermatosis responsif terhadap steroid, penurunan peradangan dengan menekan migrasi leukosit PMN dan membalikkan permeabilitas kapiler.
  • Prednisone (Deltasone, Orasone, Sterapred) Imunosupresan untuk pengobatan gangguan kekebalan, dapat mengurangi peradangan dengan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler dan menekan aktivitas PMN, tersedia dalam 2,5-, 5 -, 10 -, 20 -, atau 50-mg tab.

Imunoglobulin digunakan untuk mengobati TEN.

  • Intravena imunoglobulin (Gammagard, Gamimune) Produk darah dibuat dari plasma dikumpulkan dari donor sehat. Fitur berikut ini mungkin relevan dengan khasiat: netralisasi beredar antibodi mielin melalui anti-idiotypic antibodi, down-regulasi sitokin proinflamasi, termasuk IFN-gamma, blokade reseptor Fc pada makrofag, penindasan T inducer dan sel B dan T-augmentasi penekan sel, blokade kaskade komplemen, promosi remyelination, dan peningkatan 10% dalam CSF IgG.

Referensi

  • Iannini P, Mandell L, Felmingham J, Patou G, Tillotson GS. Adverse cutaneous reactions and drugs: a focus on antimicrobials. J Chemother. Apr 2006;18(2):127-39.
  • Mukasa Y, Craven N. Management of toxic epidermal necrolysis and related syndromes. Postgrad Med J. Feb 2008;84(988):60-5.
  • Paquet P, Pierard GE, Quatresooz P. Novel treatments for drug-induced toxic epidermal necrolysis (Lyell’s syndrome). Int Arch Allergy Immunol. Mar 2005;136(3):205-16.
  • Bork K. Adverse drug reactions. In: Demis DJ, ed. Clinical Dermatology. Vol 3. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998.
  • Breathnach SM, Hintner H. Adverse Drug Reactions and the Skin. London, England: Blackwell Scientific; 1992.
  • Campos-Fernandez Mdel M, Ponce-De-Leon-Rosales S, Archer-Dubon C, Orozco-Topete R. Incidence and risk factors for cutaneous adverse drug reactions in an intensive care unit. Rev Invest Clin. Nov-Dec 2005;57(6):770-4.
  • Coombs RRA, Gell PGH. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. Clin Aspects Immunol. 1968;575-96.
  • Daoud MS, Schanbacher CF, Dicken CH. Recognizing cutaneous drug eruptions. Reaction patterns provide clues to causes. Postgrad Med. Jul 1998;104(1):101-4, 107-8, 114-5.
  • Fitzpatrick JE. New histopathologic findings in drug eruptions. Dermatol Clin. Jan 1992;10(1):19-36.

Provided by

CHILDREN ALLERGY CLINIC ONLINE

Yudhasmara Foundation htpp://www.allergyclinic.wordpress.com/

Clinical and Editor in Chief : Dr Widodo Judarwanto, pediatrician email:judarwanto@gmail.com,

WORKING TOGETHER FOR STRONGER, SMARTER AND HEALTHIER CHILDREN BY EDUCATION, CLINICAL INTERVENTION, RESEARCH AND INFORMATION NETWORKING. Advancing of the future pediatric and future parenting to optimalized physical, mental and social health and well being for fetal, newborn, infant, children, adolescents and young adult
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider.

Copyright © 2012, Children Allergy Clinic Online Information Education Network. All rights reserved

About these ads

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s