Alergi Obat Pada Anak; Gejala dan Penanganannya

Alergi obat adalah respon abnormal seseorang terhadap bahan obat atau metabolitnya melalui reaksi imunologi yang dikenal sebagai reaksi hipersensitivitas yang terjadi selama atau setelah pemakaian obat. Alergi obat masuk kedalam penggolongan reaksi simpang obat (adverse drug reaction), yang meliputi toksisitas, efek samping, idiosinkrasi, intoleransi dan alergi obat. Toksisitas obat adalah efek obat berhubungan dengan kelebihan dosis obat. Efek samping obat adalah efek obat selain  khasiat utama yang timbul karena sifat farmakologi obat atau interaksi dengan obat lain. Idiosinkrasi adalah reaksi obat yang timbul tidak berhubungan dengan sifat farmakologi obat, terdapat dengan proporsi bervariasi pada populasi dengan penyebab yang tidak diketahui. Intoleransi adalah reaksi terhadap obat bukan karena sifat farmakologi, timbul karena proses non imunologi. Sedangkan alergi obat adalah respon abnormal terhadap obat atau metabolitnya melalui reaksi imunologi.

Alergi obat seringkali sulit dibedakan dengan reaksi jenis lain terhadap obat seperti toksisitas, efek samping, intoleransi, dan idiosinkrasi. Efek samping obat merupakan reaksi toksik dan reaksi interaksi obat yang timbul karena sifat farmakologik obat. Reaksi idiosinkrasi tidak berhubungan dengan sifat farmakologik obat, dan terdapat dengan proporsi yang bervariasi pada populasi dengan penyebab yang tidak diketahui.

Alergi obat pada anak lebih jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa, akan tetapi sering menimbulkan masalah karena mirip dengan gejala alergi oleh penyebab lain yang sering terjadi pada anak, misalnya alergi makanan. Angka kejadian pada bayi dan anak jauh lebih rendah daripada dewasa, dan akan meningkat dengan bertambahnya usia. Akan tetapi angka kejadian sesungguhnya sulit diketahui karena manifestasi klinis yang sangat bervariasi, terkadang tidak dikenali, dan mekanisme terjadinya masih belum jelas. Angka kejadian reaksi simpang obat yang dilaporkan di rumah sakit pada umumnya berkisar antara 5- 15% dari seluruh pasien yang berobat jalan serta 25% dari penderita rawat inap, dan 20-30% dari kejadian reaksi simpang obat tersebut merupakan alergi obat. Angka kejadian dalam masyarakat tentu lebih tinggi dan cenderung makin meningkat dengan makin meluasnya pemakaian obat.

Sebagian besar reaksi obat (75-80%) disebabkan oleh efek non imunologi (farmakologi) yang dapat diprediksi. Sebanyak 20-25% disebabkan oleh efek yang tidak dapat diprediksi, baik yang diperantai atau tidak oleh imun. Reaksi imun terjadi pada 5-10% reaksi obat dan merupakan hipersensitivitas obat yang sebenarnya, dengan diperantarai oleh IgE.

Manifestasi Klinis

Gejala kilinis alergi obat sangat bervariasi dan tidak spesifik untuk obat tertentu. Satu macam obat dapat menimbulkan berbagai gejala pada seseorang, dapat berbeda dengan orang lain, dapat berupa gejala ringan sampai berat. Erupsi kulit merupakan gejala klinis yang paling sering,dapat berupa gatal, urtika, purpura, dermatitis kontak, eritema multiforme, eritema nodusum, erupsi obat fikstum, reaksi fotosensifitas, dermatitis eksfoliatif, erupsi vesikobulosa dan sidroma Steven Johnson.

Gejala klinis alergi obat sangat bervariasi dan tidak spesifik untuk obat tertentu. Satu macam obat dapat menimbulkan berbagai gejala, dan pada seseorang dapat berbeda dengan orang lain. Gejala klinis tersebut kita sebut sebagai alergi obat bila terdapat antibodi atau sel limfosit T tersensitisasi yang spesifik terhadap obat atau metabolitnya, serta konsisten dengan gambaran reaksi inflamasi imunologik yang sudah dikenal.

Gejala klinis alergi obat dapat berupa gejala ringan sampai berat (Tabel 26-4). Erupsi kulit merupakan gejala klinis yang paling sering, dapat berupa pruritus, urtikaria, purpura, dermatitis kontak, eritema multiform, eritema nodosum, erupsi obat fikstum, reaksi fotosensitivitas, atau reaksi yang lebih berat dermatitis eksfoliatif dan erupsi vesikobulosa seperti pada sindrom Stevens-Johnson dan sindrom Lyell.

Gejala klinis yang memerlukan pertolongan adekuat segera adalah reaksi anafilaksis karena dapat terjadi renjatan. Gejala klinis dapat berupa hipotensi, spasme bronkus, edema laring, angioedema, atau urtikaria generalisata

Demam dapat merupakan gejala tunggal alergi obat, atau bersama gejala klinis lain, yang timbul beberapa jam setelah pemberian obat (tetapi biasanya pada hari ke 7-10), dan menghilang dalam waktu 48 jam setelah penghentian obat atau sampai beberapa hari kemudian. Diduga demam terjadi akibat pelepasan mediator sitokin. Beberapa jenis obat diduga dapat bersifat pirogen langsung, misalnya amfoterisin B, simetidin, dekstran besi, kalsium, dan dimerkaprol. Mekanismenya sampai saat ini belum jelas. Pada anak, epinefrin dapat menimbulkan demam karena bersifat vasokonstriktor yang menghambat pengeluaran panas tubuh. Demikian juga pemberian atropin (termasuk tetes mata) serta fenotiazin dapat menimbulkan demam dengan menghambat pembentukan keringat. Beberapa jenis obat seperti alopurinol, azatioprin, barbiturat, produk darah, sefalosporin, hidroksiurea, yodida, metildopa, penisilinamin, penisilin, fenitoin, prokainamid, dan kuinidin, sering menimbulkan demam tanpa disertai gejala alergi lain.

Gejala lain adalah sindrom klinis yang tersebut penyakit serum (serum sickness) berupa demam, artralgia, mialgia, neuritis, efusi sendi, urtikaria, erupsi makulopapular, dan edema yang biasanya timbul 1-3 minggu setelah terpajan. Gejala tersebut menghilang dalam beberapa hari atau minggu.

Gejala sistemik yang sering adalah demam, lupus eritematosus medikamentosa, vaskulitis, dan dapat menjadi lebih berat disertai limfadenopati, sesak nafas, edema angioneurotik, serta terkadang nefritis dan karditis. Komplikasi paling berat dapat berupa sindrom Guillain-Barre. Obat penyebab biasanya sulit diketahui karena masa laten yang cukup panjang. Selain itu dapat ditemukan pula gejala kelainan hematologik, kelainan pada organ setempat (hati, paru, ginjal, jantung), atau kelainan sistemik seperti lupus eritematosus sistemik.

Gejala klinis yang memerlukan pertolongan tepat dan segera adalah reaksi anafilaksis, karena adanya hipotensi,spasme bronkus,sembab laring,angioudema atau urtikaria generalisata. Demam dapat merupakan gejala tunggal alergi obat atau bersama gejala lain yang timbul beberapa jam setelah pemberian obat tetapi biasanya pada hari 7-10 dan menghilang dalam waktu 48 jam setelah penghentian obat atau beberapa hari kemudian. Demam disebabkan karena pelepasan sitokin. Beberapa obat dapat sebagai pirogen langsung misalnya amfoterisis B, simetidin, dextran, besi kalsium dan dimerkaprol. Mekanismenya belum jelas pada anak, epinefrin dapat menimbulkan demem karena bersifat vasokostriktor, dengan demikian menghambat pengeluaran panas tubuh. Demikian juga pemberian atrofin serta fenotiasin dapat menimbulkan demam dengan menghambat pembentukan keringat. Beberapa obatseperti alupurinol, azatioprim, barbiturat, produk darah, sefalosporin, hidroksiurea, yodida, metildopa, penisilamin, penisilin, fenitoin, prokainamid dan kuinidin sering menimbulkan demam tanpa disertai gejala alergi lain.

Berbagai manifeastasi klinis dan penyebab

  • Erupsi morbiliformis eksantem merupakan ruam obat klasik
  • Urtikaria, lebih mengarah pada respon imun yang diperantarai antibodi IgE atau stimulasi sel mast secara langsung
  • Purpura dan petekiae merupakan stigmata kutaneus dari vaskulitis atau trombositopenia yang diinduksi obat
  • Lesi makulopapular di jari tangan dan kaki atau distribusi serpiginosa di lateral telapak kaki menunjukkan serum sickness
  • Lesi target yang terdiri dari papul eritematosa di sentral, dengan cincin di perifer yang edema dan eritematosa menunjukkan eritema multiforme. Pada bentuk yang lebih luas dapat menjadi lesi yang melepuh dan melibatkan mukosa membran
  • Variasi lesi papul eritematosa atau area pigmentosa sampai lesi papulovesikular bulosa atau urtikaria dapat menunjukkan erupsi obat fikstum
  • Lesi papulovesikular dan berskuama dengan adanya riwayat obat topikal dapat menunjukkan dermatitis kontak
  • Ruam ezkema pada area yang terpapar matahari lebih mengarah pada reaksi fotoalergik

Klasifikasi alergi obat menurut gejala klinis

Anafilaksis

Sembab laring , hipotensi ,   bronkospasme

Erupsi kulit

Urtikaria/angioudema , pruritus ,   ruam makulopapular, erupsi obat fikstum, dermatitis kontak,   vaskulitis,eritema nodusum, eritema multiforme,sindroma Steven Johnson,   nekrolisis epidermal toksik, dermatitis eksfoliatif, reaksi fotosensitif.

Kelainan hematologi

Anemia   hemolitik,netropenia,trobositopenia.

Kelainan paru

Pneumonitis   interstitialis/aveolaris,edema paru/fibrosis paru.

Kelainan renal

Nefritis   interstitialis,glomerulonefritis,sindroma nefrotik.

Penyakit Serum

Demam obat

Vaskulitis sistemik

Limfadenopati

Pola Manifestasi Klinis dan Penyebab alergi Obat

Exanthems :

Ampicillin, penicillin

Phenilbutazone

Sulphonamides

Phenitoin

Carbamazepine

Gold

Allopurinol

Lichenoid eruptions :

Anti maalarials

Beta blockers

Chlorpropamide

Gold

Methyl dopa

Penicillamine

Phenylbutazone

Sterptomycin.

Erythema multiforme and Steven

Johnson Syndrome:

Trimetrprim,Smx

Penicillin

Griseofulvin

Tetracyclines

NSADs

Gold

Anticonvulsant

Tokxicepidermal necrolysis

Allopurinol

Apirin

Penicillin

Phenytoin

Sulfasalazine

Acneform eruptions :

Cortcosteroids

Anabolic steroids

Androgens (in female)

Oral contraceptives

Iodides and bromides

Lithium

Isoniazid

Heterogenitas reaksi drug-induced allergic

Reaksi Organ spesifik Manifestasi klinis Contoh agen penyebab
kutaneus
Eksantema Diffuse fine macules and papules Evolve over days after drug initiation Delayed-type hypersensitivity Allopurinol, aminopenicillins, cephalosporins, antiepileptic agents, and antibacterial sulfonamides
Urtikaria, angioedema Onset within minutes of drug initiation Potential for anaphylaxis Often IgE mediated IgE mediated: β-lactam antibiotics Bradykinin mediated: ACE-I
Fixed drug eruption Hyperpigmented plaques Recur at same skin or mucosal site Tetracycline, NSAIDs, and carbamazepine
Pustula Acneiform Acute generalized eczematous pustulosis (AGEP) Acneiform: corticosteroids, sirolimus AGEP: antibiotics, calcium-channel blockers
Bulosa Tense blisters Flaccid blisters Furosemide, vancomycin Captopril, penicillamine
SJS Fever, erosive stomatitis, ocular involvement, purpuric macules on face and trunk with <10% epidermal detachment Antibacterial sulfonamides, anticonvulsants, oxicam NSAIDs, and allopurinol
TEN Similar features as SJS but >30% epidermal detachment Mortality as high as 50% Same as SJS
Cutaneus lupus Erythematous/scaly plaques in photodistribution Hydrochlorothiazide, calcium-channel blockers, ACE-Is
Hematologi Hemolytic anemia, thrombocytopenia, granulocytopenia Penicillin, quinine, sulfonamides
Hepatic Hepatitis, cholestatic jaundice Para-aminosalacylic acid, sulfonamides, phenothiazines
Pulmonary Pneumonitis, fibrosis Nitrofurantoin, bleomycin, methotrexate
Renal Interstitial nephritis, membranous glomerulonephritis Penicillin, sulfonamides, gold, penicillamine, allopurinol
Reaksi Multiorgan
Anafilaksis Urticaria/angioedema, bronchospasm, gastrointestinal symptoms, hypotension IgE- and non–IgE-dependent reactions β-Lactam antibiotics, mAbs
DRESS Cutaneous eruption, fever, eosinophilia, hepatic dysfunction, lymphadenopathy Anticonvulsants, sulfonamides, minocycline, allopurinol
Serum sickness Urticaria, arthralgias, fever Heterologous antibodies, infliximab
Systemic lupus erythematosus Arthralgias, myalgias, fever, malaise Hydralazine, procainamide, isoniazid
Vasculitis Cutaneous or visceral vasculitis Hydralazine, penicillamine, propylthiouracil

Penanganan

Dasar utama penanganan alergi obat adalah penghentian obat yang dicurigai kemudian mengatasi gejala klinis yang timbul. Di samping itu perlu pula dipikirkan upaya pencegahan alergi obat.

Penghentian obat

Penentuan obat yang harus dihentikan seringkali sulit karena biasanya, terutama pada anak, penderita mendapat berbagai jenis obat dalam waktu yang sama. Bila mungkin semua obat dihentikan dulu, kecuali obat yang memang perlu dan tidak dicurigai sebagai penyebab reaksi alergi, atau menggantikannya dengan obat lain. Bila obat tersebut dianggap sangat penting dan tak tergantikan, bila tidak ada alternatif lain dan reaksi alerginya relatif ringan, dapat terus diberikan dengan persetujuan penderita dan keluarga. Pada beberapa keadaan dapat dilakukan desensitasi obat atau prosedur provakasi bertahap. Desentisasi biasa dilakukan pada jenis obat penisilin, antibiotik non-beta laktam dan insulin. Sedangkan provokasi bertahap biasa dilakukan asam aminosalisilat, isoniazid, trimetoprim-sulfametoksazol, dapson, alopurinol, sulfasalazin dan difenilhidantoin.

Pengobatan

Manifestasi klinis ringan umumnya tidak memerlukan  pengobatan khusus.

  • Untuk pruritus, urtikaria atau edema angionerotik dapat diberikan antihistamin misalnya, diphenhidramin, loratadin atau cetirizine dan kalau kelainan cukup luas diberikan pula adrenalin subkutan dengan dosis 0,01 mg/kg/dosis maksimum 0,3 mg/dosis.
  • Difenhidramin diberikan dengan dosis 0,5 mg/kg/dosis, 3 kali/24 jam. CTM diberikan dengan dosis 0,09 mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam.
  • Setirizin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah : 2-5 tahun: 2.5 mg/dosis, 1 kali/hari;  > 6 tahun : 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari.
  • Loratadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah : 2-5 tahun: 2.5 mg/dosis,1 kali/hari;  > 6 tahun : 10 mg/dosis, 1 kali/hari.
  • Feksofenadin, dosis pemberian sesuai usia anak adalah : 6-11 tahun : 30 mg/hari, 2 kali/hari;  > 12 tahun : 60 mg/hari, 2 kali/hari atau 180mg/hari, 4kali/hari. Bila gejala klinis sangat berat misalnya dermatitois eksfoliatif, ekrosis epidermal toksik, sindroma Steven Johnson, vaskulitis, kelainan paru, kelainan hematologi harus diberikan kortikosteroid serta pengobatan suportif dengan menjaga kebutuhan cairan dan elektrolit, tranfusi, antibiotik profilaksis dan perawatan kulit sebagaimana pada luka bakar untuk kelainan-kelainan dermatitis eksfoliatif, nekrosis epidermal toksik dan Sindroma Steven Johnson.
  • Prednison diberikan sebagai dosis awal adalah 1-2 mg/kg/hari dosis tunggal pagi hari sampai keadaan stabil kira-kira 4 hari kemudian diturunkan sampai 0,5 mg/kg/hari, dibagi 3-4 kali/hari dalam 4-10 hari.
  • Steroid parenteral yang digunakan adalah metil prednisolon atau hidrokortison dengan dosis 4-10 mg/kg/dosis tiap 4-6 jam sampai kegawatan dilewati disusul rumatan prednison oral. Cairan dan elektrolit dipenuhi dengan pemberian Dekstrosa 5% dalam 0,225% NaCl atau Dekstrosa 5% dalam 0,45% NaCl dengan jumlah rumatan dan dehidrasi yang ada.
  • Perawatan lokal segera dilakukan untuk mencegah perlekatan, parut atau kontraktur. Reaksi anafilaksis harus mendapat penatalaksanaan adekwat secepatnya. Kortikosteroid topikal diberikan untuk erupsi kulit dengan dasar reaksi tipe IV dengan memperhatikan kaidah-kaidah yang telah ditentukan. Pemilihan  sediaan dan macam obat tergantung luasnya lesi dan tempat. Prinsip umum adalah : dimulai dengan kortikosteroid potensi rendah. Krim mempunyai kelebihan lebih mudah dioles, baik untuk lesi basah tetapi kurang melindungi kehilangan kelembaban kulit. Salep lebih melindungi kehilangan kelembaban kulit, tetapi sering menyebabkan gatal dan folikulitis. Sediaan  semprotan digunakan pada daerah kepala dan daerah berambut lain. Pada umumnya steroid topikal diberikan setelah mandi, tidak diberikan lebih dari 2 kali sehari. Tidak boleh memakai potensi medium sampai tinggi untuk daerah kulit yang tipis misalnya muka, leher, ketiak dan selangkangan..

Manifestasi klinis ringan umumnya tidak memerlukan pengobatan khusus. Untuk pruritus, urtikaria, atau edema angioneurotik dapat diberikan antihistamin dan bila kelainan tersebut cukup luas diberikan pula adrenalin. Reaksi anafilaktik akut membutuhkan epinefrin, patensi jalan nafas, oksigen, cairan intravena, antihistamin dan kortikosteroid. Reaksi kompleks imun biasanya sembuh spontan setelah antigen hilang, namun sebagai terapi simtomatik dapat diberikan antihistamin dan antiinflamasi non-steroid. Antihistamin generasi kedua dapat pula digunakan, seperti loratadin. Steroid topikal dengan potensi sedang (hidrokortison atau desonid) dan pelembab dapat digunakan pada tahap deskumasasi.

Bila gejala klinis berat (dermatitis eksfoliatif, nekrolisis epidermal toksik, sindrom Stevens-Johnson, vaskulitis, kelainan paru, kelainan hematologik) harus diberikan kortikosteroid serta pengobatan suportif dengan menjaga kebutuhan cairan dan elektrolit, transfusi, antibiotik profilaksis). Perawatan lokal segera dilakukan untuk mencegah perlekatan, sikatriks, atau kontraktur melalui konsultasi dan kerjasama interdisiplin dengan bagian terkait (mata, kulit, bedah).

Pada reaksi pseudoalergi seperti pewarnaan radiokontras dapat diberikan terlebih dahulu obat sebelum prosedur pemeriksaan, seperti kortikosteroid, antihistamin dan atau efedrin. Pencegahan reaksi alergi obat merupakan langkah terpenting dalam penatalaksanaan. Penggunaan obat yang sering memberikan reaksi alergi, seperti antibiotik, harus diberikan sesuai indikasi. Pemberian obat secara oral lebih sedikit memberikan reaksi alergi dibandingkan parenteral atau topikal. Pemberian obat parenteral harus ditunjang dengan ketersediaan epinefrin atau sarana gawat darurat lain.

Pencegahan

Anamnesis riwayat kemungkinan alergi obat sebelumnya penting untuk selalu dilakukan walaupun harus dinilai dengan kritis untuk menghindari tindakan berlebihan. Misalnya ruam kulit setelah pemberian ampisilin pada seorang anak belum tentu karena alergi obat. Bila dokter telah mengetahui atau sangat curiga bahwa pasiennya alergi terhadap obat tertentu maka hendaknya ia membuatkan surat keterangan tentang hal tersebut yang akan sangat berguna untuk upaya pencegahan pada semua keadaan.

Semakin sering seseorang memakai obat maka akan semakin besar pula kemungkinan untuk timbulnya alergi obat. Jadi pemakaian obat hendaknya dengan indikasi kuat dan bila mungkin hindari obat yang dikenal sering memberikan sensitisasi pada kondisi tertentu (misalnya aspirin pada asma bronkial).

Cara pembuatan obat harus diperbaiki dengan mengurangi dan menghilangkan bahan yang potensial dapat menjadi penyebab alergi, atau bahan yang dapat menyebabkan reaksi silang imunogenik. Contohnya adalah pembuatan vaksin bebas protein hewani, atau antibodi dari darah manusia.

Uji kulit dapat memperkirakan kemungkinan terjadinya alergi obat, tetapi prosedur ini hanya bermanfaat untuk alergen makromolekul, sedangkan untuk obat dengan berat molekul rendah sejauh ini hanya terhadap penisilin (dengan uji alergen benzilpenisiloil polilisin).

Bila seseorang telah diketahui atau diduga alergi terhadap obat tertentu maka harus dipertimbangkan pemberian obat lain. Obat alternatif tersebut hendaknya bukan obat yang telah dikenal mempunyai reaksi silang dengan obat yang dicurigai. Misalnya memberikan aminoglikosida sebagai alternatif untuk penisilin. Bila obat tersebut sangat dibutuhkan sedangkan obat alternatif tidak ada, dapat dilakukan desensitisasi secara oral maupun parenteral. Misalnya desensitisasi penisilin untuk penderita penyakit jantung reumatik atau desensitisasi serum antidifteri. Desensitisasi merupakan prosedur yang berisiko sehingga harus dipersiapkan perlengkapan penanganan kedaruratan terutama untuk reaksi anafilaksis.

Daftar Pustaka

  • David A. Khan,  Drug allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 125, Issue 2, Supplement 2, Pages S126-S137.e1, February 2010.
  • Iannini P, Mandell L, Felmingham J, Patou G, Tillotson GS. Adverse cutaneous reactions and drugs: a focus on antimicrobials. J Chemother. Apr 2006;18(2):127-39.
  • Green JJ, Manders SM. Pseudoporphyria. J Am Acad Dermatol. Jan 2001;44(1):100-8.
  • Bork K. Adverse drug reactions. In: Demis DJ, ed. Clinical Dermatology. Vol 3. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998.
  • Breathnach SM, Hintner H. Adverse Drug Reactions and the Skin. London, England: Blackwell Scientific; 1992.
  • Campos-Fernandez Mdel M, Ponce-De-Leon-Rosales S, Archer-Dubon C, Orozco-Topete R. Incidence and risk factors for cutaneous adverse drug reactions in an intensive care unit. Rev Invest Clin. Nov-Dec 2005;57(6):770-4.
  • Coombs RRA, Gell PGH. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and disease. Clin Aspects Immunol. 1968;575-96.
  • Daoud MS, Schanbacher CF, Dicken CH. Recognizing cutaneous drug eruptions. Reaction patterns provide clues to causes. Postgrad Med. Jul 1998;104(1):101-4, 107-8, 114-5.
  • Fitzpatrick JE. New histopathologic findings in drug eruptions. Dermatol Clin. Jan 1992;10(1):19-36.
  • Gendernalik SB, Galeckas KJ. Fixed drug eruptions: a case report and review of the literature. Cutis. Oct 2009;84(4):215-9.
  • Greenberger PA. 8. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. Feb 2006;117(2 Suppl Mini-Primer):S464-70.

Supported by

ALLERGY ONLINE CLINIC FOR CHILDREN, TEEN AND ADULT Yudhasmara Foundation htpp://www.allergyclinic.wordpress.com/ htpp://growupclinic.com GROW UP CLINIC I JL Taman Bendungan Asahan 5 Jakarta Pusat, Jakarta Indonesia 10210 Phone : (021)  5703646 – 44466102 GROW UP CLINIC II  MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430 phone 44466103 – 97730777 http://growupclinic.com  http://www.facebook.com/GrowUpClinic Creating-hashtag-on-twitter@growupclinic WORKING TOGETHER SUPPORT TO THE HEALTH OF ALL BY CLINICAL, RESEARCH AND EDUCATIONS. Advancing of the future pediatric and future parenting to optimalized physical, mental and social health and well being for fetal, newborn, infant, children, adolescents and young adult

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen ***

Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967   Clinical – Editor in Chief : Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : judarwanto@gmail.com curriculum vitaeCreating-hashtag-on-twitter: @WidoJudarwanto  www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035
We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, Allergy Online Clinic Information Education Network. All rights reserved

About these ads

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s